Tik Bozuklukları

Tikler birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, düzensiz motor hareketler veya sesler olarak tanımlanmaktadır (1). Tikler sıklıkla, tip (motor/vokal) ve karmaşıklık (basit/kompleks) açısından ele alınmaktadır.

2013 yılında yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM)-V’te tik bozuklukları ‘Nörogelişimsel Bozukluklar’ bölümünde yer verilerek; ‘İstençdışı Devinim (Tik) Bozuklukları’ başlığı altında Tourette Bozukluğu, Süreğen Devinsel ya da Sesle İlgili İstençdışı Devinim (Tik) Bozukluğu ve Geçici İstençdışı Devinim (Tik) Bozukluğu, Tanımlanmış Diğer Bir İstençdışı Devinim (Tik) Bozukluğu ve Tanımlanmamış İstençdışı Devinim (Tik) Bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır.

Yakın dönem çalışmalarda, çocukluk çağında tik bozukluklarının sanılanın aksine yaygın olarak görüldüğü belirtilmektedir. Tik bozuklukları prevalansı, son zamanlarda % 3-4 arası olarak tahmin edilirken, tik bozukluğu alt tipi için bu değerler biraz farklılık göstermekte olup Tourette Sendromu (TS) için % 1; kronik motor veya vokal tik bozuklukları (KMTVB) için % 3-4 ve geçici tik bozukluğu (GTB) için % 10-15 olarak bildirilmiştir (2).

Hem klinik hem populasyon temelli çalışmalar gençlerde tik bozukluklarına en sık dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) eşlik ettiğini bildirmektedir. Toplum temelli çalışmalarda %35 DEHB komorbiditesi bildirilirken geniş klinik örneklerde %60’a varan DEHB komorbiditesi bildirilmiştir.

DEHB den sonra en sık komorbid diğer psikiyatrik durumlar obsesif kompusif bozukluk (OKB), anksiyete bozuklukları, majör depresif bozukluk ve diğer dışa atım bozuklukları olarak bildirilmiştir (3,4). Komorbid durumların düşük yaşam kalitesi, düşük emosyonel ve akademik işlevsellikle güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bildirilmiştir(5).

Birçok çalışmada, kronik tik bozukluğu olan çocukların çeşitli alanlarda işlevselliklerinde bozulma deneyimledikleri ortaya konmuştur. Tikleri olan gençlerin güçlü sosyal bağları sürdürmekte zorlanırken sıklıkla da akranları tarafından zorbalığa uğradıkları ve tikleri olmayan gençlere kıyasla daha çekingen, agresif ve daha az popüler olarak görüldükleri belirtilmiştir (6,7).

Tedavi

Mevcut tedavi kılavuzları tarafından geçici veya hafif şiddetteki tiklerde psikoeğitim; orta ve daha şiddetli durumlarda ek olarak davranışçı müdahaleler önerilmektedir. Çok şiddetli tiklerin tedavisinde ise psikoeğitim ve davranışçı müdahalelere ek olarak antipsikotik ve alfa 2 agonist ajanların kullanımı önerilmektedir.

Kanıta dayalı tedavilere cevap vermeyen tik bozukluklarında açık etiketli çalışmalarda ve vaka bildirimlerinde umut verici alternatif tedavi yaklaşımları (botulium toksini, derin beyin stimulasyonu, ekopipam, flufenazin) ortaya konulmakla beraber bu yaklaşımların kısa ve uzun dönem sonuçlarına ilişkin bilgilerimiz kısıtlıdır (62).

Tiklere yönelik kanıta dayalı davranışçı müdahaleler; Alışkanlığı Tersine Çevirme Eğitimi (ATÇE, Habit Reversal Training), Alıştırma Cevap Engelleme (ACE, Exposure Response Prevention) ve Tikler İçin Kapsamlı Davranışçı Müdahaleler (TİKDM, Comprehensive Behavioral Interventions For Tics) şeklindedir.

Bu davranışçı müdahaleler tiklerin genetik, biyolojik ve nörolojik temelini onaylamanın yanında iç ve dış faktörlerinde de tiklerin ortaya çıkmasında etkili olduğu önermektedir (62). Mevcut kanıtlar ATÇE’nin farkındalık eğitimi, yarışan cevap eğitimi ve
sosyal destek olmak üzere 3 temel bileşene sahip olduğunu öne sürmektedir.

TİKDM; ATÇE’nin temel teröpatik bileşenlerinin bir araya getirirken aynı zamanda gevşeme eğitimi ve işlevsel müdahale ile tikin ortaya çıkmasında etkili hem iç hem de dış faktörleri hedef almaktadır. ACE ise tiki ortaya çıkaran döngüyü bozmayı ve hastaların öncül duyuma alışmalarını hedefler(62).

Alışkanlığı Tersine Çevirme Eğitimi (Habit Reversal Training) ile hem herhangi tedavinin uygulanmadığı bekleme listesindekilere hem de destekleyici terapiye (örneğin; tik yönetimine ilişkin beceriler olmadan sadece başa çıkma ve problem çözme becerilerinin kazandırıldığı terapiler) kıyasla klinisyen tarafından değerlendirilen tik şiddetinde daha fazla azalma bildirilmiştir(5,63,64). Öte yandan ATÇE ile ACE ve psikoeğitimin kıyaslandığı çalışmalarda olguların klinisyen tarafından değerlendirilen tik şiddetinde azalmanın benzer olduğu da bildirilmiştir(65,66).

Tedavinin uzun dönem sonuçlarına dair bilgilerimiz kısıtlı olmakla beraber çalışmalarda ATÇE ile tik şiddetindeki azalmanın takipte 18. aya kadar devam ettiği bildirilmiştir. Yine grup ATÇE ve grup psikoeğitiminin kıyaslandığı bir çalışmada;

ATÇE grubundaki katılımcılar daha fazla iyileşme sağlarken, tedaviden 12 ay sonra her iki grupta iyileşmenin devam devam ettiği bildirilmiştir (67). Çocuk ergen ve erişkinlerde TİKDM ile bekleme listesindekilerin ve destekleyici terapinin kıyaslandığı çok merkezli çalışmada; TİKDM klinisyen tarafından değerlendirilen tik şiddetinde azalma, global iyileşme yanıtı açısından destekleyici terapiye üstün olmakla beraber tedavi etki büyüklüğü ve yanıt oralarında küçük farklılıklar bildirilmiştir.

Çocuklarda ve ergenlerde, daha büyük ergen ve erişkinlere kıyasla daha fazla tedavi yanıtı (çocuk ve ergenlerde %53, erişkinlerde %38) bildirilmiştir (68,69).

Yine internet yoluyla gerçekleştirilen TİKDM ile bekleme listesinde yer alan olgulara göre anlamlı şeklinde klinisyen tarafından değerlendiren tik şiddetinde azalma ve %33 tedavi yanıtı bildirilmiştir (70).

Uzun süreli takiplerde TİKDM ile tik şiddetinde azalmanın 6 aya kadar devam ettiği bildirilirken; takiplerde katılımcıların psikososyal sonuçlarında iyileşme gösterdikleri bildirilmiştir (71).

Tiklerin baskılanmasının seans sonrası tiklerde rebound artışa sebep olacağı konusunda kimi klinisyenleri endişenlendirse de ACE tedavisini takiben tiklerin şiddetinde artış olmadığı bildirilmiştir. ACE’nin takip ve uzun dönem sonuçlarına dair yayına rastlanmadığı bildirilmiştir (72). Şuan için tik bozukluklarının medikal tedavisinde FDA tarafında yalnızca haloperidol, pimozid ve aripirazol kullanımı onaylanmıştır.

Öte yandan bazı klavuzlar (Kanada ve Amerika tedavi kılavuzları) güvenli profilleri nedeniyle alfa 2 agonistleri birinci basamak ilaç tedavisi olarak önermektedir (73). Klonidin ile plasebo ve diğer ilaç tedavilerini (örneğin; haloperidol; levetirestam, risperidon ve tiaprid gibi) kıyaslayan randominize kontrollü çalışmaları (RKÇ) değerlendiren bir gözden geçirmede; klonidin, risperidon, haloperidol ve tiapirid klinisyen tarafından değerlendirlen tik şiddetinde azalmaya sebep olurken gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadığı bildirilmiştir (62).

Bir çalışmada guanfasin DEHB’nin eşlik ettiği tik bozukluklarında tik şiddetini azaltmada etkili olduğu bildirilirken başka randominize kontrollü çalışmada guanfasin ve yavaş salınımlı guanfasinin tik şiddetini azaltmada plasebodan etkin olmadığı bildirilmiştir (74–76).

Yine aripirazol, risperidon ve tiapirid ile tik şiddetinde azalma bildirilirken gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir (77,78).Topiramat klinisyen tarafından değerlendirilen tik şiddetinde azaltmada plaseboya göre daha etkin bildirilmiştir (79). RKÇ’lerde levetiresetam plasebo ve klonidin ile kıyaslandığında klinisyen tarafından değerlendiren tik şiddetini azaltmadığı bildirilmiştir (80).

Ekopipam D2 (inhibitör) dopamin antagonisti antipsikotik ilaçların aksine yüksek seçici D1 (eksitatör) dopamin reseptör antagonistidir. Bir randominize kontrollü çalışmada tik şiddetinde azaltmada plaseboya göre daha etkin bildirilmiştir. Bu çalışmada ekopipamın kısa dönem etkinliği 4. haftanın sonunda ölçülürken tedavi kazanımlarının sürekliliğine dair bildirime rastlanmamıştır (81). Ekopipam için bir başka RKÇ halen devam etmektedir (NCT02102698).

Baklofen ile tik ilişkili bozulmada azalma olurken, tik şiddetinde azaltmada plasebo ile baklofen arasında fark olmadığı bildirilmiştir. Yalnızca medikal tedaviye dirençli erişkin olgularda önerilen derin beyin stimulasyonu umut verici olsa da daha büyük çalışmalara ihtiyaç sürmektedir. Transkranyel manyetik stimulasyon noninvazif bir müdahale olmakla beraber şuan için deneyseldir ve hakkında yeterince kanıt bildirilmemiştir (62).